Cirugía para patología benigna en cirugía colorrectal: cirugía en enfermedad diverticular del colon

Cirugía para patología benigna en cirugía colorrectal: cirugía en enfermedad diverticular del colon

Se analizan los principales trabajos presentados sobre cirugía en enfermedad diverticular del colon en los congresos internacionales ASCRS (American Society of Colon and Rectal Surgeons 2018 y DDW (Digestive Disease Week) del 2018.

Técnica
El uso de la técnica asistida por robot para realizar una resección sigmoidea electiva por enfermedad diverticular ha aumentado en la actualidad; datos retrospectivos sugieren que se obtienen los mismos resultados con este abordaje en comparación con el abordaje laparoscópico. En un trabajo de Saunders y colaboradores, en el congreso de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto del 2018, compararon 69 intervenciones robóticas contra 207 laparoscópicas. No hubo diferencias significativas entre pérdida de sangre (100 vs. 100 mL, p = 0.98), tasas de conversión (2 vs. 0, p = 0.50), tiempo de inicio de movimientos intestinales (1 vs. 2 días, p = 0.64), número de horas que requirió narcóticos (110.8 vs. 97.4, p = 0.70) o estancia hospitalaria (3.5 vs. 3.6 días, p = 0.64). Sin embargo, los pacientes en el grupo de cirugía robótica tuvieron diferencias significativas en cuanto a mayor tiempo quirúrgico (4.0 vs. 2.1 h, p < 0.00010) y mayor costo hospitalario (41,159.10 vs. 25,761 dólares, p < 0.00010). Por lo tanto, se concluye que no hay diferencias entre ambos abordajes y el elevado costo de la cirugía robótica requiere futuros análisis para definir el papel óptimo en cirugía de colon y recto.1

Batra y colaboradores presentaron un trabajo en el congreso de la ASCRS 2018 en el que, a través de la base de datos del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program Colectomy (NSQIP), analizaron los diferentes abordajes de mínima invasión para cirugía electiva en enfermedad diverticular: laparoscópico puro, laparoscópico manoasistido, robótico y puerto único (SILS) del 2012 al 2016. Se incluyó a un total de 14 420 pacientes. Las cirugías robóticas tomaron significativamente más tiempo en comparación con todos los demás abordajes (P < 0.001), pero este grupo obtuvo menos tasas de conversión respecto del grupo laparoscópico puro. La flexura esplénica se movilizó en 47.4% de los casos y la incidencia de fugas anastomóticas fue similar en todos los grupos (p = 0.1320). Los autores concluyeron que existe una tendencia actual por usar la técnica robótica, pero todas las técnicas de mínima invasión tienen resultados similares.2

El uso creciente de plataformas robóticas ha llevado a practicar cirugías para enfermedad diverticular no complicada y complicada. Skancke y colaboradores analizaron 97 casos de diverticulitis complicada y no complicada. El tiempo quirúrgico fue mayor en los casos complicados (325 vs. 227 min, p < 0.001) así como también la pérdida de sangre (390 vs. 176 mL, p = 0.013). Las tasas de conversión no mostraron diferencias significativas (33 vs. 24%, p = 0.372). Las complicaciones posoperatorias fueron mayores en el grupo de pacientes con diverticulitis complicada (7% vs. 3%) y también la estancia hospitalaria (5.26 vs. 4.11 días). Con los datos analizados es posible concluir que la cirugía robótica puede utilizarse de manera segura en ambos casos.3

Mizrahi y colaboradores presentaron en el congreso de la ASCRS 2018 los resultados que obtuvieron al analizar a 325 pacientes tratados con cirugía de mínima invasión con diverticulitis no complicada respecto de la complicada: 105 pacientes en el grupo de diverticulitis complicada y 220 en el grupo de no complicada. Los pacientes con enfermedad complicada tuvieron mayor creación de ileostomía de protección (9.5% vs. 0.9%, p < 0.001), resecciones sincrónicas (9.5% vs. 2.7%, p = 0.01), mayor pérdida de sangre (177 ± 140 vs. 125 ± 92 mL; p < 0.001), mayor estancia hospitalaria (5 ± 3 vs. 4 ± 2 días; p = 0.04) y mayores tiempos operatorios (218.2 ± 59 vs. 185 ± 63 min; p < 0.001). Sin embargo, no existieron diferencias significativas en las tasas de fugas anastomóticas (2.9% vs. 0.9%; p = 0.3), conversión a laparotomía, (4.8% vs. 2.3%; p = 0.3), o tasas de complicaciones globales (36% vs. 25.9%; p = 0.06) para enfermedad complicada y no complicada respectivamente. Desde luego, los resultados indican que los casos en diverticulitis complicada suelen ser más difíciles, pero el abordaje de mínima invasión no suele ser un factor y se puede realizar en ambos casos.4

Factores de riesgo y pronóstico
Las tasas de recurrencia después de un episodio de diverticulitis son variables y las indicaciones para cirugía no están estandarizadas. En un trabajo presentado en la ASCRS 2018,5 los autores analizaron a 234 pacientes para identificar los factores de riesgo para recurrencia posterior a la cirugía electiva. La media de seguimiento de estos pacientes fue de 83 meses. El procedimiento realizado en el 99% de los casos fue el abordaje laparoscópico con un porcentaje de conversión de 12.6%. El desarrollo de recurrencia fue de 6% (14 pacientes). En el trabajo se documentó que los pacientes jóvenes y las recurrencias de diverticulitis se acompañaron de mayores tasas de recurrencias luego de la cirugía electiva.

Las guías de la ASCRS recomiendan la cirugía electiva basada en la gravedad de los cuadros, síntomas y factores de riesgo de los pacientes para recurrencias. Naffouj y colaboradores analizaron los factores predictores de estoma en pacientes sometidos a una operación electiva. Se incluyó en el estudio a 68 pacientes sometidos a cirugía electiva del 2014 al 2017. No hubo diferencias entre las características basales de la población y como único factor de riesgo identificable con significancia estadística se destacó el tabaquismo (71.4% vs. 16.4%, p = 0.005). Por lo tanto, se concluyó que debe insistirse en la cesación del tabaquismo antes de someter a un paciente a cirugía electiva por diverticulitis.6

Por otra parte, la obesidad se ha identificado como factor de riesgo para complicaciones posquirúrgicas y mayor dificultad técnica para llevar a cabo la intervención. Young y colaboradores analizaron el efecto de la obesidad en la decisión de realizar cirugía electiva para diverticulitis. Se incluyó a 55 individuos a quienes se les ofreció realizar una operación electiva posterior a un cuadro de diverticulitis. Se tomó como referencia un índice de masa corporal > 30 kg/m2. Los autores documentaron que a los pacientes con un IMC > 30 se les ofrece menos la posibilidad de someterlos a operación electiva en comparación con los que tienen < 30 (RM = 3.3, p < 0.001). Se recomienda realizar nuevos estudios para determinar las consecuencias reales de un IMC elevado en este tipo de pacientes.7

Después de practicar un procedimiento electivo existen efectos adversos que se han descrito pobremente en las publicaciones. Fan y colaboradores analizaron en la base de datos NSQIP a 11 054 pacientes sometidos a cirugía electiva para diverticulitis complicada y no complicada. Hasta 77% de las operaciones se realizó con un abordaje de mínima invasión. Se identificaron los siguientes factores de riesgo para complicaciones posoperatorias: tabaquismo (RR = 1.25; IC 95%, 1.13, 1.379), consumo crónico de esteroides (RR = 1.56; IC 95%, 1.36, 1.80), operación abierta (RR = 2.16; IC 95%, 1.99, 2.35) y enfermedad complicada (RR = 1.76; IC 95%, 1.61, 1.92). Se concluyó que estos factores son de utilidad para determinar o decidir qué paciente es el más apto para someterse a cirugía electiva, así como el tipo de abordaje.

En un trabajo presentado en la reunión anual de la ASCRS 2018 se analizó a 12,720 pacientes sometidos a operación (3,694 abiertas, 7,767 laparoscópicas y 1,259 robóticas). Se estableció como estancia prolongada más de siete días posquirúrgicos. Los factores de riesgo encontrados fueron cirugía abierta, conversión, pérdida de sangre, fuga de anastomosis, insuficiencia renal aguda, infección por Clostridium dif cile e infección de la herida quirúrgica. Se estableció que el periodo prolongado de estancia hospitalaria en pacientes sometidos a intervención electiva por diverticulitis es multifactorial.9

El último artículo a revisar se enfoca en el tratamiento ideal de la diverticulitis complicada y las alternativas quirúrgicas en la cirugía de urgencia. En la ASCRS, Brandstetter comparó en un análisis retrospectivo a 560 pacientes con sigmoidectomía y anastomosis primaria con ileostomía contra 1 680 individuos con procedimiento de Hartmann. Al analizarlos se observó que ambos grupos son similares en relación con la mortalidad, reintervención quirúrgica, reingreso u otras complicaciones, incluida la infección de la herida quirúrgica, por lo cual concluyó que ambas técnicas son similares. La anastomosis con ileostomía de protección es una técnica segura y reproducible por lo que en la medida de lo posible debe realizarse en los pacientes para reducir las complicaciones relacionadas con la reconexión del colon.10

Financiamiento
Los autores no recibieron financiamiento para este trabajo.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés para la realización de este trabajo.

Referencias
1. Saunders R, Parker J, Ogilvie J, et al. Propensity matched comparison of robotic vs. laparoscopic-assisted elective sigmoid resection for diverticular disease. Sesión de carteles presenta- da en: ASCRS; 2018, mayo 19-23; Nashville, TN. P1.
2. Batra R, Fuglestad M, Hall B, et al. Different strokes for different folks: trends in elective surgery for diverticular disease. Sesión de carteles presentada en: ASCRS; 2018, mayo 19-23; Nashville, TN. P212.
3. Skancke M, Abdullah A, Obias V, et al. Evaluating outcomes of elective robotic-assisted colonic resection for complicated and nocomplicated diverticulitis at single institution. Sesión de carteles presentada en: ASCRS; 2018, mayo 19-23; Nashville, TN. P206.
4. Mizrahi I, Abu Gazala M, Fernández L, et al. Elective minimally invasive surgery for sigmoid diverticular disease: operative outcomes of patients with complicated versus uncomplicated dis- ease. Sesión de carteles presentada en: ASCRS; 2018, mayo 19- 23; Nashville, TN. P377.
5. Choi K, Martinolich J, Canete J, et al. Elective laparoscopic sigmoid colectomy for diverticulitis-an updated look at recurrence after surgery. Sesión de carteles presentada en: ASCRS; 2018, mayo 19-23; Nashville, TN. P308.
6. Naffouj S, Warner C, Mellgren A, et al. Predictors of ostomy creation after elective surgery for diverticulitis. Sesión de carteles presentada en: ASCRS; 2018, mayo 19-23; Nashville, TN. P254.
7. Young D, Abcarian A, Cintron J, et al. BMI influences decision for surgery in elective resection for diverticulitis. Sesión de carteles presentada en: ASCRS; 2018, mayo 19-23; Nashville, TN. P396.
8. Fan C, Cools K, Galanko J, et al. Adverse events are common after elective surgery for diverticulitis. Sesión de carteles pre- sentada en: DDW; 2018, junio 2-5; Washington, DC. Sa1081.
9. Geartner W, Raskin E, Gorrepati M, et al. Sigmoidectomy for diverticular disease: risk factors for extended length of hospital stay. Sesión de carteles presentada en: ASCRS; 2018, mayo 19- 23; Nashville, TN. P379.
10. Brandstetter S, Anuradha B, Aiello A, et al. Acutely perforated diverticulitis – What is the ideal management? A propensity matched analysis of NSQIP database. Sesión de carteles presentada en: ASCRS; 2018, mayo 19-23; Nashville, TN. P4.


Referencia: http://revistagastroenterologiamexico.org/

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