Utilidad del separador circunferencial para herida en cirugía colorrectal de urgencia como medida preventiva para infección del sitio quirúrgico. El Alexis O-Ring® y la cirugía de urgencia

Utilidad del separador circunferencial para herida en cirugía colorrectal de urgencia como medida preventiva para infección del sitio quirúrgico. El Alexis O-Ring® y la cirugía de urgencia

Introducción y objetivo
Las infecciones de origen nosocomial son un problema de salud pública serio, especialmente en centros de atención de segundo y tercer nivel, donde se realizan cirugías de urgencia y programadas con frecuencia. Dichas infecciones no solo incrementan las tasas de morbimortalidad, sino que también aumentan los costos de salud pública.

Con el compromiso de los profesionales de la salud para reducir la incidencia de las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ), se ha reevaluado la utilización de separadores de herida quirúrgica para minimizar la contaminación del sitio quirúrgico. El protector y separador circunferencial es una barrera física que consiste en 2 anillos unidos por un cilindro de poliuretano. Se coloca un anillo dentro de la cavidad y se desenrolla el segundo anillo hacia los bordes de la herida, con lo que se logra una exposición adecuada del área de trabajo. El diseño del dispositivo proporciona una separación libre de trauma de 360°, que hace innecesaria la utilización de otros instrumentos, al tiempo que evita que el tejido entre en contacto con los contenidos de la cavidad abdominal[1].

El objetivo del presente estudio fue confirmar la utilidad de este tipo de separador para evitar la ISQ dentro de los 30 días posteriores a la cirugía de urgencia colorrectal.

Materiales y métodos
Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, en un centro de salud de tercer nivel en la Ciudad de México, entre las fechas de marzo de 2014 y marzo de 2015. Todos los separadores fueron donados por la compañía Applied Medical. El tamaño de la muestra fue limitado al número de dispositivos disponibles, con un total de 41 pacientes participantes.

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: a 20 se les realizó la cirugía sin el separador/protector (grupo A) y a 21 se les realizó la cirugía utilizando el dispositivo (grupo B). Los pacientes fueron asignados progresivamente a cada grupo en una razón de asignación aleatoria de 1:1.

Las variables a estudio fueron: edad, sexo, índice de masa corporal, inmunosupresión, adicción a sustancias (fumadores), clasificación ASA, nivel de hemoglobina, conteo de plaquetas, albúmina, glucemia y temperatura corporal. Las características demográficas fueron similares en ambos grupos (tabla 1).

La ISQ fue definida como la manifestación clínica en pacientes (eritema, edema, dolor y/o material purulento) y un conteo positivo de microorganismos. El seguimiento se llevó a cabo durante el periodo completo de hospitalización y 30 días después del alta.

Análisis estadístico
Todas las pruebas estadísticas fueron de 2 colas y se consideraron significativas con un valor de p < 0.05. Se utilizó la prueba chi cuadrada y la exacta de Fisher para las variables cuantitativas. Los datos estadísticos fueron recogidos utilizando el IBM Statistical Package for the Social Sciences, software para Mac, versión 16.0 (IBM SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Resultados
El 63.4% de los participantes en el estudio fueron mujeres. La edad promedio y el índice de masa corporal de los pacientes del grupo A fue 57.5 ± 19.26 años y 25.5 ± 6.20 kg/m2, respectivamente, mientras que para el grupo B fue de 53.62 ± 22.98 años y 23.09 ± 4.77 kg/m2. Nueve pacientes fueron considerados inmunosuprimidos debido al uso crónico de esteroides o quimioterapia, y ninguno de ellos desarrolló infección. La glucemia fue menor de 200 mg en el 60.9% de los pacientes y la temperatura corporal fue normal en el 82.9% (tabla 1).

La tasa de ISQ fue del 17%. De acuerdo con la clasificación de heridas, un 39.4% fueron heridas limpias-contaminadas, un 28.9% fueron contaminadas y un 31.5% fueron sucias. Finalmente, 6 pacientes del grupo A desarrollaron ISQ frente a solamente una del grupo B. Todos los pacientes recibieron al menos una dosis de antibióticos profilácticos, y la combinación de ceftriaxona (1 g) y metronidazol (500 mg) fue el tratamiento más utilizado, en el 39% de los participantes (tabla 1).

Las variables de utilización de separador/protector circunferencial y glucemia dieron resultados estadísticamente significativos. El separador redujo el riesgo de ISQ con un valor de p = 0.031 y una OR de 8.5, con un IC 95% de 0.9 a 79.2. De manera similar, si el procedimiento quirúrgico fue realizado en un paciente cuya glucemia era menor de 200 mg/dl, el riesgo de infección disminuyó 3.2 veces (p = 0.000027) (tabla 2).

El procedimiento quirúrgico que se realizó con mayor frecuencia fue la operación de Hartmann secundaria a enfermedad diverticular (Hinchey III y IV) (31.7%), seguido de la colectomía derecha por diversas razones (21.9%); el 80.4% de los pacientes requirieron la creación de estoma (tabla 3).

Discusión
Varias publicaciones han estimado que el 20% de las infecciones asociadas al cuidado de la salud están relacionadas con la cirugía[2]. Existen múltiples factores de riesgo inherentes a los pacientes que conducen a la ISQ, incluyendo comorbilidades, fumar y el índice de masa corporal, pero otros factores de riesgo están correlacionados con el tipo de cirugía y son modificables.

El Sistema de Vigilancia Nacional de las Infecciones Nosocomiales, de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, introdujo el concepto de ISQ en 1992[3]. Las ISQ pueden ser por incisión o por infecciones de órgano/espacio. Las primeras fueron subdivididas en superficiales o profundas. Las ISQ superficiales involucran la piel y/o el tejido subcutáneo, mientras que las profundas involucran las capas de la fascia y el músculo. Las ISQ de órgano/espacio corresponden a las que suceden dentro de la cavidad abdominal. El criterio diagnóstico incluye el flujo de material purulento, el cultivo positivo en condiciones estériles y características clínicas[4]. Por definición, todas las ISQ deben ocurrir dentro de los 30 días posteriores a la intervención.

En la cirugía colorrectal, la incidencia de ISQ va del 5 al 25%[5]. Una categoría especial son los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y aquellos que se someten a cirugía de urgencia, ya que ambas situaciones parecen ser factores independientes para el desarrollo de la infección de la herida.

Actualmente, las medidas estándar para prevenir las ISQ incluyen el uso de antibióticos profilácticos, la tricotomía justo antes de la incisión, la preparación de la piel con solución antiséptica y el control de la glucemia y de la temperatura corporal durante y después de la cirugía. Existe controversia respecto a la existencia de un efecto positivo por la preparación mecánica intestinal para las ISQ. Desde que se comenzó a utilizar dicha preparación en 1970[6], en la mayoría de los casos se ha realizado cuando el cirujano así lo ha decidido.

La combinación preoperatoria de antibióticos orales e intravenosos, con cobertura aeróbica y anaeróbica, reduce el riesgo de ISQ en un 75%[7], independientemente de si la intervención es programada o de urgencia. Sin embargo, en el contexto de la urgencia, la administración de antibióticos puede ser difícil o retrasarse.

El desarrollo de ISQ es multifactorial. Sin embargo, el contexto de la cirugía de urgencia juega un papel importante e independiente. No hay duda de que los antibióticos profilácticos son necesarios para la prevención de las ISQ, pero no existe consenso respecto al tratamiento adecuado tanto en cirugías programadas como de urgencia, y la administración de antibióticos en el segundo caso regularmente sucede con retraso.

Varios estudios han intentado demostrar la efectividad de los separadores de herida como una medida preventiva para la aparición de infecciones en cirugías programadas. De acuerdo con los hallazgos de Itatsu et al., la implementación de dicha barrera es un factor protector independiente cuando se emplea en cirugías gastrointestinales programadas, con una tasa de infección en la cohorte de 1,022 pacientes de un 9% (p = 0.038, RM 0.73, IC 95% 0.55-0.98)[8]. Por otro lado, en el estudio prospectivo observacional realizado por Williams et al., 2 grupos fueron sometidos a cirugía gastrointestinal programada y se realizó la comparación entre el grupo en el que se utilizó el protector de herida Vi-Drape® y el grupo en el que no se utilizó. La incidencia de ISQ en todo el estudio fue baja (12%), resultando en una diferencia no significativa para la prevención de ISQ por la utilización del dispositivo[9]. La tendencia en la literatura es de apoyo a la utilización de protector de herida, pero no se ha llegado a un consenso aún.

Uno de los estudios que apoyan la utilización del separador/protector de herida circunferencial en cirugía colorrectal de urgencia fue realizado por Horiuchi et al. Su análisis incluyó todas las cualidades protectoras del separador observadas en 157 casos y observaron una disminución en las ISQ de incisión superficial en pacientes cuyas cavidades abdominales dieron muestras con cultivos positivos[7].

Actualmente, numerosos estudios apoyan la utilización de una sola dosis de ertapenem como profilaxis[10]. Sin embargo, no se ha convertido en una práctica de rutina debido a la preocupación respecto a la resistencia antimicrobiana y la disponibilidad y costo del medicamento[6]. Otras estrategias de prevención de la infección de la herida incluyen el control de la temperatura corporal, la reducción del sangrado y de la presión arterial durante la cirugía y la disminución del trauma en las estructuras adyacentes[11].

Los separadores de herida están diseñados para evitar la disección y el trauma mecánico de la pared abdominal. El diseño actual del separador de herida circunferencial es una mejora respecto al dispositivo original desarrollado a principios del año 2000. Está fabricado con material hipoalergénico, es fácil de utilizar y es reproducible[12]. A diferencia de otros diseños, el separador de herida circunferencial no puede ser desplazado del sitio gracias a su mecanismo de fijación.

Con el paso del tiempo, los cirujanos se han sentido más seguros al utilizar el separador/protector de herida circunferencial, encontrando que también tiene un efecto sobre el control de la humedad y la temperatura[13].

El estudio ROSSINI es un antecedente importante para este tipo específico de separador de herida. Fue un estudio aleatorizado multicéntrico en el que no se observó ninguna disminución en la tasa de infección, a pesar de la utilización de un separador de herida. El estudio solamente incluyó pacientes sometidos a laparotomía, programada o de urgencia[9].

La introducción de programas de recuperación rápida para la cirugía gastrointestinal, tanto abierta como laparoscópica, ha reducido la duración de la estancia hospitalaria. Por lo tanto, las heridas sin infección garantizan el alta hospitalaria temprana.

Una revisión sistemática y metaanálisis realizada por Mihaljevic et al., publicada en 2015, incluyó 16 ensayos controlados y un total de 3,600 pacientes. Todos los pacientes tuvieron intervenciones en las que se utilizó el protector circunferencial. Estos autores concluyeron que los separadores fueron efectivos para reducir las ISQ en cirugía abdominal abierta, en comparación con el procedimiento estándar[14]. La utilización de separadores de herida y las medidas estándar de protección previamente descritas fueron comparadas en 2 conjuntos de análisis de subgrupos de 11 ensayos controlados. En el metaanálisis de dichos 11 ensayos, se demostró el beneficio de los separadores de herida[15].

Pocas organizaciones han emitido recomendaciones respecto a la utilización de los dispositivos de protección de herida. El Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia del Reino Unido declara que los dispositivos para la protección de herida pueden reducir las tasas de ISQ después de una cirugía abdominal abierta, pero no hacen recomendación alguna debido a la falta de mayor evidencia de alta calidad[16]. Al contrario, la guía de la Sociedad de Epidemiología del Cuidado de la Salud/Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda la utilización de protectores de herida de plástico impermeable para la cirugía gastrointestinal y de conducto biliar[12].

Responsabilidades éticas
Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes y el estudio fue sometido al escrutinio del Comité de Ética del hospital, bajo el registro SCI-805-13/13-1. Los autores declaran que el presente estudio no contiene información que permita la identificación de ninguno de los participantes.

Conflicto de intereses
Los separadores utilizados en el presente estudio fueron donados por la compañía Applied Medical sin costo para los pacientes. La compañía no participó en la conceptualización o desarrollo del presente estudio; por lo tanto, declaramos que no existió ningún conflicto de intereses.

Financiación
No se recibieron apoyos económicos específicos de agencias del sector público, el sector privado u organizaciones sin fines de lucro con relación a este estudio.

Referencias
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Colorectal Dis., 14 (2012), pp. e346-e351
3. M. Watanabe, H. Suzuki, S. Nomura, et al.
Risk factors for surgical site infection in emergency colorectal surgery: A retrospective analysis
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16. National Institute for Clinical Excellence. Surgical site infections: prevention and treatment NICE guideline [NG125]. April, 2019. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng125






Referencia: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0375090620300458

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